江苏省大病保险试点正式启动

　　新模式：招标委托商业保险公司承办

　　

　　此新政的新意还在于：与基本医疗保险制度不同的是，在开展城乡居民大病保险过程中，商业保险机构扮演重要角色。

　　

　　据了解，新农合大病保险全面采取向商业保险机构购买服务的方式，通过招标确定承办的商业保险机构。我省规定，大病保险基本政策统一的省辖市，原则上由市级统一组织招标；尚未统一的，市域范围内各统筹地区可联合招标。同一保险集团公司的不同分(子)公司，不得同时参加同一统筹地区同一大病保险业务的投标。按照保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈亏率。目前，江宁区、通州区、射阳县等地已陆续完成招标工作。

　　

　　据了解，江苏保监局结合各保险公司省级分公司申报情况，对申报单位的条件进行了严格审核，分两次确定了18家具备大病保险经营资质的保险公司名单。

　　

　　省卫生厅农卫处王昊昀透露，这也将为建立多层次医疗保障体系作过渡。这部分大病保险的人员，将有可能成为保险公司的潜在商业保险人群。

　　

　　强化定点机构管理，防止过度医疗

　　

　　如何防止过度医疗？省卫生厅从制度设计上进行全面防控。

　　

　　首先，省卫生厅今年4月确定全省新农合大病保险合规医疗费用范围。新农合大病保险合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，主要通过划定不予支付的事项予以明确。

　　

　　下列事项将不列入新农合大病保险支付范围：1、在统筹地区非定点的医疗机构或未经转诊外出就医发生的医药费用，急诊、已办理异地居住登记情形的可除外。2、超出《中华人民共和国药典》的药物。3、《江苏省医疗服务项目价格》规定的特需医疗服务项目。4、医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过统筹地区规定最高值的。5、在非医疗机构发生的药品、材料等费用。6、应由第三人负担的医药费用。7、统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。此外的费用则属于新农合大病保险合规医疗费用范围。

　　

　　此外，省卫生厅将医药费用管控的重点，从以往对需方的约束调整为对供方的严格管理，完善定点医疗机构监管措施，加强转诊管理，以防范大病保险的运行风险。

　　

　　同时，积极探索建立大病保险省级管理服务平台，实现大病保险与新农合、医疗救助的“一站式”结算，提高管理服务水平。